Autora: Pierinna Gallardo Inostroza

 

Alcances de la regulación Profesional en salud

La regulación se entiende como el establecimiento de normas, reglas o leyes dentro de un ámbito definido; su objetivo es mantener el orden, controlar y garantizar los derechos de todos los integrantes de una comunidad (Julián Pérez Porto, 2013) . Este conjunto de vínculos, definidos por una autoridad política, busca ordenar y orientar procesos dentro de márgenes socialmente aceptables.

Un marco regulatorio en cualquier ámbito; empresas, instituciones, ciudadanos, requiere de alguna institucionalidad que supervigile el fiel cumplimento de pautas y límites determinados (División de Recursos humanos, MINSAL & OPS, 2000).

En el ámbito de salud pública existen dos dimensiones regulatorias en el ejercicio profesional: 1) La conducta clínica, la cual se regula a través de estatutos profesionales y códigos de ética que abarcan la relación con el paciente, con sus pares y el empleador. 2) La otra dimensión tiene que ver con los derechos y obligaciones del personal de salud desde el ámbito de la contratación pública, es decir, en términos de empleador (Estado) y trabajador (profesional de salud).

Los sistemas de salud han definidos diversos tipos de regulación profesional, algunos poseen cuerpos normativos integrados, legislación desconcentrada y organización complementaria de leyes.

La evolución de los sistemas de salud y educación han generado la necesidad de reorganizar estos cuerpos normativos para adaptar ambos sistemas al cambio histórico. Estos cambios se realizan de forma anacrónica y se producen paradojas tales como la existencia de carreras impartidas por centros de formación que carecen de reconociendo o regulación específica sanitaria. El desarrollo de los sistemas de salud a través del tiempo complejizan su quehacer, pues se implementan nuevas tecnologías, nuevo procedimientos y nuevas técnicas, las cuáles van sobrepasando la regulación vigente evidenciando vacíos legales, que han resolviéndose a través el tiempo por la práctica de los equipos de salud.

La regulación y el resguardo de la calidad en la atención

La regulación de los recursos humanos en salud es un proceso donde el Estado introduce un marco orientador, el cuál limita las dinámicas de los profesionales de la salud en su formación, ejercicio y relaciones laborales, buscando desarrollarlos en forma continua a través de instrumento de fiscalización que buscan asegurar la calidad y la equidad en las prestaciones y garantizar la integridad y seguridad de la población usuaria (OMS, 1992).

Desde un perspectiva del enfoque de derechos de las personas, a mayor regulación mejor funcionamiento del sistema de salud (ASALE & ASALE, 2018); al establecer un orden a través de normas, reglas o leyes , se puede controlar y garantizar los derechos en salud de todos los integrantes de la comunidad (Julián Pérez Porto, 2013). Por lo tanto establecer la regulación a la vez nos permite que las prácticas de los profesionales de la salud se puedan adaptar a la innovación y avances tecnológicos, haciendo uso del recurso humano para lograr satisfacer las necesidades del paciente de la manera más efectiva y eficiente posible” (Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America, 2001).

Al entregar un marco bien definido las dinámicas de los profesionales de la salud en su formación, ejercicio y relaciones laborales, permite asegurar la calidad y la equidad en las prestaciones y garantizar la integridad y seguridad de la población. Además de lograr el uso más apropiado y costo-eficiente del personal de salud en sus diversos componentes (OMS, 1992).

La regulación también nos facilita supervigilar y controlar la migración de profesionales de la salud entre países vecinos. Y finalmente, dada la evolución de las acciones de salud, nos permite definir que hace un profesional exclusivamente y que acciones son compartidas, pudiendo avanzar así desde la legislación a un trabajo transdisciplinario, sin pasar a llevar las funciones y formación de base que pueda tener cada profesional, y a la vez logrando la utilización eficiente de los profesionales disponibles en un establecimiento de salud.

Modelos de regulación de las profesiones en el mundo

Los diversos sistemas sanitarios del mundo, han definido su forma de organizarse, basado en sus necesidades y realidades. La regulación por tanto es variada, sin embargo al revisar algunos modelos podemos describir factores comunes, tales la Organización territorial (concentrada o desconcentrada), la organización judicial (Leyes generales o específicas) y la organización rectora (Central o descentralizada). Estas categorías debiesen profundizarse en una futura revisión sistemática de los modelos existentes.

Estados Unidos fue el primer país en reglamentar las profesiones de salud, iniciando por los médicos. A medida que surgían nuevas profesiones, se fue regulando de manera fragmentada, al mismo tiempo la práctica de muchas profesiones fue condicionada a la dirección, delegación y supervisión de otros profesionales del campo de la salud, situación que favoreció el surgimiento de una estructura jerárquica entre las profesiones de salud. En este país se encuentra regulado: las características de los programas de cualificación y entrenamiento; requisitos previos para el ejercicio de cada profesión y modelo para la respectiva supervisión; parámetros legales del ámbito profesional (Dower, Moore, & Langelier, 2013).

Los procesos de regulación de las profesiones de salud en los Estados Unidos se han descentralizado, o sea cada estado americano es el principal responsable de la regulación de las profesiones en su territorio. Lo anterior hace emerger gran variación en el alcance de las prácticas de las profesiones del área de salud, de hecho, no todos los estados cuentan con las mismas profesiones de salud en la práctica profesional; por ejemplo, sólo la mitad de los estados americanos concede licencia a tecnólogos de medicina nuclear (Rounds, Zych, & Mallary, 2013). Otros problemas identificados son: la variabilidad del grado de autonomía de una misma profesión entre los 24 estados; inclusión de nuevas categorías profesionales en el sistema; factores que obligar a generar cambios en el modelo de regulación (escasez y mala distribución de la mano de obra, cambios en el perfil epidemiológico, necesidad de reducir los costos en salud, avances tecnológicos, demanda de regulación de profesiones auxiliares de la medicina alternativa, entre otros) (Paolini & Rouse, 2010).

Canadá cuenta con una regulación a nivel territorial, su unidad de gestión es la provincia. La provincia de Ontario es la más avanzada del país y constituyendo en modelo para las otras provincias. En contraposición con normas específicas de cada profesión la existencia de un único cuerpo legal para reglamentar todas las profesiones de salud de la provincia, otorga mayor fluidez y flexibilidad. (Nelson, C., 2014).

En diciembre de 1991, se estableció la Ley de Profesiones de Salud Reguladas (Regulated Health Professions Act – RHPA), establece el marco de trabajo para 23 profesiones de la salud reguladas en Ontario. Este marco busca proteger y servir mejor el interés público; ser un sistema de autogobierno más abierto y responsable; proporcionar un marco más moderno para el trabajo de los profesionales de la salud; proporcionar a los consumidores la libertad de elección; y proporcionar mecanismos para mejorar la calidad de la atención (Health Professions Regulatory Advisory Council, 2014).

Los colegios profesionales, actúan según el modelo de regulación, conforme al interés público. Son responsables de calificar el ejercicio de la profesión; de desarrollar y acompañar normas y directrices relacionadas con conocimientos y habilidades profesionales; del ámbito ético y la educación continua. Deben tener en su composición, representantes de la sociedad civil, que no sean profesionales del área de salud – como mínimo el 40% y, como máximo, el 50%. Con reuniones y audiencias obligatoriamente abiertas, reciben reclamaciones y denuncias públicas, incluso sobre cuestiones disciplinarias. Además de conformó un Comité Consultivo de Reglamentación, con el objetivo de prestar asesoramiento al Ministro de Salud en cuestiones relacionadas a la regulación de las profesiones de salud, compuesto por miembros designados, ninguno de ellos profesional de salud (Regan, Orchard, Khalili, Brunton, & Leslie, 2015).

En Brasil, la reglamentación profesional se da en el ámbito del poder legislativo, el cual analiza las demandas de reglamentación profesional para entonces promulgar las leyes profesionales; las cuales establecen el derecho a la práctica y el alcance de la práctica de cada profesión. Además, cada profesión tiene su Ley de Ejercicio Profesional, que determina el marco legal del ejercicio profesional. El sistema universitario participa en la educación profesional y proporciona diplomas que permite al egresado registrarse en su respectivo consejo profesional. Este, a su vez, registra, autoriza, fiscaliza y norma a los profesionales de salud de su ámbito.

Entonces las características esenciales del modelo brasileño de regulación profesional son el autogobierno de las profesiones y la autorización legal de derechos exclusivos de práctica. En este modelo, existen dos factores fundamentales: 1) las Leyes de Ejercicio, que definen el alcance de la práctica de la profesión, constituido por actos exclusivos o privados; requisitos previos de habilitación legal para la práctica, particularmente las credenciales educativas; formas y competencias institucionales de las autoridades reguladoras de las profesiones; 2) Consejos profesionales, que son instituciones que tienen el poder de regular a sus miembros y son parte del Estado con autoridad reguladora.

Hoy, en Brasil, existen 21 profesiones reguladas en el área de la salud, 14 de nivel superior, siete de nivel técnico. Siendo que estas últimas, en su ejercicio, son supervisadas por las profesiones de nivel superior. Estas profesiones están reguladas por 14 Consejos, siendo 13 de ellos de nivel superior, abarcando las 14 profesiones de este nivel, y un único consejo profesional de nivel técnico, el Consejo Federal de Técnicos en Radiología (Celia Regina Pierantoni, 2017).

La primera regulación de las profesiones sanitarias en España se produce en 1848, esta vino a modificar el Reglamento para las Subdelegaciones de Sanidad Interior del Reino, el cuál determinaba que el ejercicio de las profesiones de Medicina, Farmacia y Veterinaria y definía la acción clínica como el “arte de curar”.  Durante la década de los 80 se modificaron varios cuerpos legales para mejorar el ordenamiento del sistema de salud, sin embargo al no regular las profesiones en la práctica era un vacío normativo, sin abordar un tratamiento legislativo específico y diferenciado de las profesiones sanitarias. (BOE, 2003).

En el año 2003  se publica la ley de ordenación de las profesiones sanitarias, esta ley regula los aspectos básicos de las profesiones sanitarias, en lo referido a su ejercicio individual, a la estructura general en la formación de los profesionales, a su desarrollo profesional, la participación en la planificación y ordenación de las profesiones sanitarias estableciendo los mecanismos de representación a través del foro profesional, cuerpo colegiado mediante el cual se regulan las relaciones interprofesionales. También esta ley establece registros de profesionales para resguardar el derecho de los ciudadanos a la garantía de las prestaciones en salud y una correcta planificación de los recursos humanos del sistema de salud, así como se establecen los marcos normativos para la formación especializada en Ciencias de la Salud.

Es el Ministerio de Salud (MINSAL) en Chile quien ejerce la conducción del sector salud en su conjunto estableciendo las políticas, planes y normas de acuerdo con las directivas del gobierno. Su tarea fundamental consiste en supervisar las actividades de las cinco organizaciones autónomas que componen al sector salud: (1) el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) con sus 29 Servicios de Salud, que proveen servicios de promoción y prevención a través de la atención primaria de salud y la atención de salud de segundo y tercer nivel a través de una red de hospitales financiados por (2) el Fondo Nacional de Salud (FONASA), el cual reúne, administra y distribuye los recursos; (3) el Instituto de Salud Pública (ISP), se encarga de supervisar los laboratorios públicos y todo lo relacionado con la autorización, control de calidad e importación de medicamentos; (4) la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud (CENABAST) es el intermediario en la compra y distribución de medicamentos, insumos y equipamiento médico para el SNSS y (5) la Superintendencia de Salud, encargada de fiscalizar las actividades de las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE), FONASA, Régimen de Garantías en Salud, y la Intendencia de Prestadores, responsable de vigilar las actividades de todos los prestadores de salud tanto públicos como privados.

La regulación de los profesionales de la salud en Chile inicia con el título profesional de grado que sólo puede ser expedido por las universidades, reguladas por el Ministerio de Educación. Luego la Superintendencia de Salud ha establecido un registro de todos los prestadores individuales certificados, lo mismo que un registro nacional de entidades certificadoras. De acuerdo con el Código Sanitario, la especialización en medicina no requiere un reconocimiento legal expreso, sin embargo, las universidades y las escuelas de postgrado, junto con la Comisión Nacional de Certificación de Especialidades Médicas, están realizando acciones para certificar la calidad de los especialistas.

Desafíos de la regulación

La regulación es un imperativo de los estados, es decir, los estados en sus diferentes expresiones de organización deben cumplir una función de rectoría en la regulación, esto sin duda es una decisión que afecta las relaciones de poder dentro de los sistemas de salud, por lo tanto, no se puede dejar al libre albedrío o a la generación espontánea de los gobiernos de turno. Tampoco podemos entregar los énfasis en la regulación a la presión permanente de grupos de interés con más fortalezas que otros.

Sin lugar a duda, esta relación de poderes e influencia en los diferentes países, presenta algunos desafíos importantes de observar:

El primero ampliamente descrito por otros investigadores, es la complejidad que adquieren en su evolución los sistemas de salud (16) ; este desarrollo tiene como consecuencia la atomización del conocimiento, la ultra especialización y la desfragmentación de la práctica clínica. Estas consecuencias desencadenan múltiples conflictos de roles, relaciones profesionales y desempeño laboral; por lo que construir un marco regulatorio que dé cuenta del fenómeno de la complejidad, conlleva la realización de acuerdos y consensos con los actores involucrados, llámense colegios profesionales, sociedades científicas y representantes de la sociedad civil. Para lograr este objetivo, es necesario desarrollar metodologías de trabajo que integren las demandas y los anhelos de los actores involucrados, pero además se debe explicitar la mejor evidencia existente en el mundo para delimitar las áreas de discusión.

Un segundo desafío es avanzar en modelos de regulación más flexibles que nos permita combinar eficientemente las habilidades y competencias multiprofesionales, adecuando su desarrollo con las necesidades del Sistema de Salud. Esta definición nos permitiría ingresar en la conversación de actos compartidos en la actividad interprofesional.

Un tercer desafío dice relación con la adaptación del sistema a los profundos cambios tecnológicos, al surgimiento de nuevos paradigmas bioéticos y a la transformación de nuevas prácticas basadas en evidencia. Este grupo de cambios enfrenta a los sistemas de regulación en el mundo a una incertidumbre temporal o intervalos tecnológicos prolongados que alejan las  certezas del funcionamiento de los sistemas (17) .

Sin duda quedan muchos aspectos relevantes que se deben tomar en consideración para el desarrollo de la regulación de las profesiones de salud, el peor escenario son países que no inviertan para avanzar en ajustar sus modelos de regulación, puesto que las intervenciones agudas de los sistemas tienden a ser más traumáticas y complejas, que los procesos de control permanente y el ajuste continuo de las políticas publica en salud.

Referencias 

  1. ASALE, R.-, & ASALE, R.-. (2018). regular2; regular3. Recuperado 3 de septiembre de 2018, de http://dle.rae.es/?id=VkMYOa2|VkMn9cm
  2. Asamblea Mundial de la Salud, 59. (2006). Migración internacional de personal sanitario: un reto para los sistemas de salud de los países en desarrollo: informe de la Secretaría (Governing body documents No. A59/18). Organización Mundial de la Salud. Recuperado de http://apps.who.int/iris/handle/10665/24437
  3. Celia Regina Pierantoni. (2017). Regulação do Trabalho e das Profissões em Saúde. Rio de Janeiro, Brasil: Universidade do Estado do Rio de Janeiro Instituto de Medicina Social Observatório de Recursos Humanos em Saúde Centro Colaborador da OPAS/OMS para Planejamento e Informação da Força de Trabalho em Saúde.
  4. División de Recursos humanos, MINSAL, & OPS. (2000). Regulación de Recursos Humanos de Salud en Chile. Santiago de Chile. Recuperado de https://www.observatoriorh.org/sites/default/files/webfiles/fulltext/CHI_OPS&MS_RegulacionRHUS_2000.pdf
  5. Dower, C., Moore, J., & Langelier, M. (2013). It Is Time To Restructure Health Professions Scope-Of-Practice Regulations To Remove Barriers To Care. Health Affairs, 32(11), 1971-1976. https://doi.org/10.1377/hlthaff.2013.0537
  6. Health Professions Regulatory Advisory Council. (2014). Review of a Professional Scope of Practice under the Regulated Health Professions Act, 1991. Canadá.
  7. Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America. (2001). Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington (DC): National Academies Press (US). Recuperado de http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK222274/
  8. Julián Pérez Porto, A. G. (2013). Definición de regulación. Recuperado 3 de septiembre de 2018, de https://definicion.de/regulacion/
  9. Nelson, C. (2014). Optimización de ámbitos de práctica: nuevos modelos para un nuevo sistema de atención médica. Ottawa, Ontario: Canadian Academy of Health Sciences. Recuperado de https://icollaborative.aamc.org/resource/2339/
  10. OMS. (1992). Guidelines for legislation affecting the development of human resources for Health.
  11. Ginebra. OPS. (2003). Atención primaria de salud y desarrollo de recursos humanos. Unidad de desarrollo de recursos humanos. Madrid, España. Recuperado de http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_nlinks&ref=1834665&pid=S1405-1435200800010000700027&lng=es
  12. OPS/OMS. (2005). Llamado a la Acción de Toronto, 2006-2015: Hacia una década de Recursos Humanos en Salud para las Américas. Toronto: | Observatorio Regional de Recursos Humanos de Salud. Recuperado de https://www.observatoriorh.org/llamado-la-accion-de-toronto-2006-2015-hacia-una-decada-de-recursos-humanos-en-salud-para-las
  13. Paolini, N., & Rouse, M. J. (2010). Scope of contemporary pharmacy practice: Roles, responsibilities, and functions of pharmacists and pharmacy technicians Executive summary. American Journal of Health-System Pharmacy, 67(12), 1030-1031. https://doi.org/10.2146/ajhp100057
  14. Regan, S., Orchard, C., Khalili, H., Brunton, L., & Leslie, K. (2015). Legislating interprofessional collaboration: A policy analysis of health professions regulatory legislation in Ontario, Canada. Journal of Interprofessional Care, 29(4), 359-364. https://doi.org/10.3109/13561820.2014.1002907
  15. Rosales C. (2005, agosto). Caracterización de la situación y los retos en la gestión del trabajo desde la perspectiva regional. Presentado en Presentación realizada durante el Encuentro Subregional, Agenda de CT en RHUS y Prioridades en la Gestión de RHUS, Lima, Perú.
  16. Rounds, L. R., Zych, J. J., & Mallary, L. L. (2013). The consensus model for regulation of APRNs: implications for nurse practitioners. Journal of the American Association of Nurse Practitioners, 25(4), 180-185. https://doi.org/10.1111/j.1745-7599.2013.00812.x